相关医保政策

如何办理《社会保障卡》
参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故障未办理《社保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》）。
对于属于《社保卡》发放范围的人员，请拨打上海市社会保障卡服务中心市民服务热线962222（24小时服务）咨询办理办法。


如何办理、使用《社会保障卡（医疗保险专用）》
参保人在本市定点医疗机构就医、定点药店购药，或者到本市医保经办机构办理医疗费零星报销等各项医保事务时，应使用《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）。对于不属于《社保卡》发放范围，或属于发放范围但因故障未办理《社保卡》的人员，可使用《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》）。
一、《医保卡》办理办法如下：
1. 参保人携带本人有效证件（身份证、户口簿），至邻近的区县医保中心申请办理，区县医保中心当场予以办结。
2. 参保人也可以至邻近的街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申请代为办理，服务点将在3个工作日内办结。参保人应在规定时间内至该服务点领取代为办理的《医保卡》。
3. 参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件。
4. 用人单位集中办理时，可凭单位介绍信及经办人本人有效证件至所属的区县医保中心办理，然后由用人单位将《医保卡》发给参保人。
二、《医保卡》使用的相关注意事项：
1.《医保卡》应当妥善保管，不能弯曲、折叠、刻划，不能接触磁性物体（如电视机、音响、磁性搭扣等）。
2.《医保卡》仅供参保人本人使用，不得出错、冒用、涂改或伪造。
3.因定点医疗机构或定点药店设备故障，《医保卡》不能使用时，医药费先由个人现金支付，待故障排除后，在原发生设备故障的医疗机构或药店按规定重新结算。
4.参保人因出国（出境）定居并注销本市户籍、医疗保险关系转出本市、死亡等终止医疗保险关系的，参保人或其家属应将《医保卡》交还市、区县医保中心或服务点注销。


如何办理《社会保障卡（医疗保险专用）》
挂失、补换
一、参保人遗失《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》）应进行挂失，具体办法如下：
1.拨打医保服务热线962218（24小时服务）进行电话报失。报失时，应据实提供参保人姓名、身份证号码、《医保卡》卡号和单位名称等信息。经医保工作人员确认后电话挂失成功，并在1小时内停止该卡的结算。
因提供的信息不全或错误，造成电话报失不能确认的，参保人应及时办理书面报失。
2.携带本人有效证件（身份证、户口簿等），至邻近的市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）办理书面报失手续，经医保工作人员确认挂失操作成功后，在1小时内停止该卡的结算。
二、参保人在重新办理《医保卡》之前又找回原《医保卡》的，应办理撤销挂失手续，具体办法如下：
1. 携带本人《医保卡》及有效证件（如身份证、户口簿），到邻近的市、区县医保中心或服务点办理撤销报失手续。
2. 市、区县医保中心或服务点当场办结撤销挂失操作，经医保工作人员确认撤销挂失操作成功后，在1小时内恢复该卡的结算。
三、参保人因遗失、损坏《医保卡》的，可申请补卡、换卡、具体办法如下：
1. 携带本人有效证件（如身份证、户口簿），至邻近的区县医保中心申请办理，区县医保中心可当场予以办结。
2. 参保人也可以至服务点申请代为办理，服务点将在3个工作日内办结，参保人应在规定时间内至该服务点领取代为办理的《医保卡》。
3.《医保卡》补卡、换卡、按规定收取工本费拾元。
四、其他
1. 《医保卡》挂失生效前，因该卡使用所造成的经济损失，全部由参保人个人负担。
2. 参保人可委托他人代为办理，被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件（身份证、户口簿等）。


如何办理居保参保人员的医疗费零星报销
一、下列医疗费用，可申请零星报销：
1. 本市医保定点医疗机构的急诊医疗费用；
2. 办理就医关系转外省市手续后，在外地规定医院的门诊、急诊和住院医疗费用。
3. 未办理就医关系转外省市手续，在外地规定医院的急诊、急诊住院医疗费用。
二、参保人员零星报销的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，到本市就近的医保服务点申请零星报销。
三、办理零星报销时，应当提供本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、医院的医疗费收据和相关的病史资料。委托他人办理的，应同时提供被委托人的身份证件。
四、中小学生和婴幼儿异地住院医疗费用的报销，按少儿基金办公室的规定办理。


如何办理医疗费零星报销
一、医疗费用零星报销的范围
（一）城保人员
1.就医关系在本市的参保人员，在本市因院前急救发生的医疗费、在外省市定点医院发生的急诊医疗费；《社会保障卡》或《医疗保险卡》报损或报失期间发生的急诊医疗费；因故未带《就医记录册》发生的急诊医疗费。
2.就医关系在外省市的参保人员，在当地定点医院发生的门急诊医疗费、急诊观察室留院观察医疗费、住院医疗费。
（二）个保人员
3.在职人员在本市发生的急诊观察室留院观察的医疗费；在外省市定点医院发生的急诊观察室留院观察、急诊住院的医疗费。
4.就医关系在本市的个保领取养老金人员，在本市因院前急救发生的医疗费、在外省市发生的急诊医疗费；《社会保障卡》或《医疗保险卡》报损或报失期间发生的急诊医疗费；因故未带《就医记录册》发生的急诊医疗费；就医关系在外省市的个保领取养老金人员，在当地定点医院发生的门急诊医疗费、急诊观察室留院观察的医疗费、住院医疗费。
（三）离休干部
就医关系在本市的离休干部，因急诊或院前急救发生的医疗费；在外省市定点医院发生的急诊医疗费、急诊观察室留院观察的医疗费、急诊住院医疗费。
就医关系在外省市的离休干部，在其定点的医院发生的门诊医疗费用、急诊观察室留院观察的医疗费、住院医疗费；临时回沪发生的急诊、院前急救医疗费、急诊观察室留院观察的医疗费、急诊住院医疗费。
二、受理零星报销的单位
市、区县医保中心受理城保人员、个保人员以及离休干部规定范围内医疗费用的零星报销。
其中，定居外省市的参保人员，应当先选定本市一家区县医保中心为定点报销单位，并填写由区县医保中心发给《定居外埠本市参保人员定点管理登记表》，其医疗费零星报销只可限于在定点报销单位办理。
三、零星报销时，应携带的相关证件和资料：
1. 申请门急诊、院前急救医疗费报销，应当携带医疗费原始收据、相关的病史资料、本人的《社会保障卡》或《医疗保险卡》（离休干部出示《离休干部医疗证》）、本人身份证、《就医记录册》（离休干部出示《离休干部就医记录册》）。
2. 申请急诊观察室留院观察、急诊住院医疗费用报销，应当携带医疗费原始收据、出院小结、住院医疗费用明细清单，相关的病史资料、本人的《社会保障卡》或《医疗保险卡》（离休干部出示《离休干部医疗证》）、身份证。
3. 委托他人办理报销的，应当出示被委托人的身份证。
四、就诊医院的范围
就医关系在外省市的参保人员，经区县医保中心确认后，应当到当地医疗保险定点医院就医；当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医院就医。
就医关系在本市的参保人员在外省市发生急诊的，按照上述规定执行。
五、医疗费用的范围
参保人按规定在外省市就医所发生的医药费的零星报销，应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围的规定执行。提供当地医疗保险有关规定的，报销时可参照当地有关规定执行，但不得同时依照两个地区的规定。
医疗费零星报销时，个人帐户资金的扣减、门急诊自负段标准和起付标准及最高支付限额，按照申请零星报销时医药费专用收据上日期的医保年度有关标准执行。
六、零星报销的期限
参保人员应当在就医医院开具医疗费收据之日起的3个月内，到邻近的市、区县医保中心提出医疗费用的报销申请。超出3个月的医疗费用，市、区县医保中心不予受理。


居保人员如何办理门诊转诊手续
一、参保人员可在全市医保定点的社区卫生服务中心（或一级医院）就医，因病情需要到二、三级医院就医的，需办理转诊手续。中小学生和婴幼儿也可根据病情需要直接在二、三级医院就近就医，不需办理转诊手续。
二、门诊转诊手续
1. 由就诊医院的经治医师开具《城镇居民基本医疗保险门诊转院证明》（以下简称门诊转院证明），再到该医院有关部门审核盖章，并由经办人员刷卡登记。
2. 参保人员到转入医院首次就医时，应当凭本人的社会保障卡（或医疗保险卡）、门诊转院证明办理转入手续。转入医院将其门诊转院证明留存。
3. 门诊转院证明自开具之日起，有效期为3个月。超出3个月后需继续转院的，参保人员应当到社区卫生服务中心（或一级医疗机构）重新办理转院手续。
4. 参保人员转至二、三级医院后，仍可在社区卫生服务中心（或一级医疗机构）持卡就医并上网结算医疗费用。


如何办理门诊大病医疗登记
一、门诊大病医疗登记的范围
1.城保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
2.个保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗。
3.镇保人员的门诊大病医疗项目包括：恶性肿瘤的门诊化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、放射治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。
二、门诊大病医疗登记的手续
 1.参保人员需进行门诊大病医疗的，至邻近的区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）（镇保人员至定点区县的医保中心或服务点，下同）进行登记。登记后，才能享受门诊大病医保待遇。
 办理门诊大病医疗登记时，应携带由市医保局规定范围内的定点医疗机构开具的《门诊大病登记申请单》、《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）或《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》）。
 2.参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人及参保人的有效证件（如身份证、户口簿等）。
三、门诊大病医疗机构的选择
1.门诊大病患者因治疗项目不同，可按规定选择相应的门诊大病医疗机构进行治疗（镇保中心在定点区县范围内的一级、二级门诊大病定点医疗机构中选定），恶性肿瘤的相关治疗限于2所医疗机构，同一治疗项目只限于1所定点医疗机构。
2.在登记有效期内参保人需变更定点医疗机构的，应携带《社保卡》或《医保卡》有效证件（如身份证、户口簿等），到原办理登记的区县医保中心或服务点申请撤销原门诊大病登记，再按上述规定重新办理登记。
四、门诊大病医疗登记的期限
1.门诊大病医疗登记有效期为6个月（从定点医疗机构开具《门诊大病申请单》之日起计），超过6个月后需要继续医疗的，应按上述规定重新办理登记。
2.恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限，暂定为自肿瘤首次确诊或复发之日起18个月。18个月期满后，因病情需要继续进行肿瘤化疗、放疗的，经定点医疗机构确认，期限可以酌情延长6个月。


如何办理个保领取养老金人员定点医院
选定、变更及转诊
一、个保领取养老金人员的门急诊医疗实行定点就医制度，可在本市医保定点范围内的一、二、三级医疗机构中各选定一所作为本人的门急诊定点医院。
二、个保领取养老金人员自领取养老金之月起，应携带本人的《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）或《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》），到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）办理定点医院登记手续。
三、定点医院选定后，原则上在一个医保年度内不得变更。但因定点医院拆迁，本人居住地搬迁等原因，可向原办理登记的区县医保中心或服务点提出变更申请，经审核同意后，可变更定点医院。
四、定点医院选定后，个保领取养老金人员可凭《社保卡》或《医保卡》、《门急诊就医记录册》在定点医院进行门急诊就医。
五、因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带《社保卡》或《医保卡》，到区县医保中心或邻近的服务点提出转诊申请，经审核同意后办理转诊续。转针限于一所定点医院，有效期3个月，因病情需要继续转诊的或在转诊内另行转诊的，应当重新办理转诊手续。
六、参保人员可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人的有效证件（身份证、户口簿等）及参保人的《社保卡》或《医保卡》。


如何办理个保人员住院、家庭病床医疗登记
一、个保人员需进行住院（急诊观察室留院观察）或者需家庭病床医疗的，应携带本人的《上海市社会保障卡》或《社会保障卡（医疗保险专用）》、相关医院开具的《入院通知单》（《急观通知书》）或《建床通知单》。到邻近的区县医保中心或街道（镇）医保事务点办理住院、家床医疗登记手续。
二、个保人员必须在住院治疗前办理住院医疗登记手续，不得先住院再补办登记。如发生急诊住院的，应当在入院三天内办理住院医疗登记手续。
三、参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人的有效证件（身份证、户口簿等）及参保人的《社保卡》或《医保卡》。


如何办理镇保人员定点区县、住院、门诊大病、转诊登记及变更
一、镇保人员定点区县登记及变更
1.本市镇保人员医疗实行按区县定点就医制度。镇保人员可自主选择单位缴费地、居住地或工作地的一个区县作为定点区县，在该区县的一级或二级医保定点医疗机构就医。
2.定点区县选定后，因单位缴费地、居住地或工作地变更的，可申请定点区县的变更。
3.办理定点区县的选定，参保人至选定区县的医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）办理；需办理定点区县变更的，参保人应首先至原先定点的区县医保中心或服务点办理定点撤销手续，然后至重新选定的定点区县医保中心或服务点办理定点手续。办理上述手续时，参保人应携带《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）或《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》）。
二、镇保人员住院、大病登记及转诊登记
1.镇保人员住院（急诊观察留院观察）、门诊大病、转诊实行定点及登记制度。镇保人员可选择定点区县范围内的一级或二级医保定点医疗机构进行定点就医。
2.镇保人员应携带《社保卡》或《医保卡》、定点医疗机构开具的《入院通知单》（《急观通知单》、《上海市小城镇医疗保险门诊大病登记申请单》、相关医疗机构开具的转诊证明），到定点区县的医保中心或服务点办理住院登记（大病登记、转诊登记）手续。
3.因病情需要及定点医院建议转诊治疗的，可携带《社保卡》或《医保卡》，转出医疗机构开具的相关转诊证明及转入医疗机构开具的《入院通知书》（《急观通知单》），到定点区县的医保中心或服务点申请转诊，经审核同意后可办理转诊手续。转诊有效期为三个月，逾期需重新办理转诊登记手续。
三、其他
参保人可以委托他人代为办理。被委托人在办理时需携带本人的有效证件（身份证、户口簿等）及参保人的《社保卡》或《医保卡》。


如何办理居保参保人员登记手续
一、符合参保条件的人员，应当到本市户籍或居住证登记的居住地所在街道（镇）的医保服务点办理登记手续。本市中小学校在校学生和在园（所）幼儿，应当在学校和托幼机构统一办理登记手续。
二、登记期限为每年的10月1日至12月20日（次年全年享受医保待遇），逾期不予登记。
三、年度中途新符合参保条件的人员，应当即使到医保服务点办理登记手续。
四、登记时，需提供以下证件、材料的原件和复印件（1份）：
1. 本市户籍的，需提供本人身份证（16周岁以下未领取身份证的人员除外）、户口簿。
2.本市引进人才的、持有《上海市居住证》的配偶、子女，需提供本人身份证、《上海市居住证》和《办理上海市居住证通知单》。
3.本市户籍人员的外省市户籍配偶，需提供本人身份证、本市户籍配偶的户口簿、结婚证。
4.其他有关人员还需提供的证件：
（1）处于就业年龄未就业的人员，需提供劳动手册；
（2）因残疾辍学的人员，需提供残疾证
（3）因大病医疗辍学的人员，需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗凭证；
（4）新生儿，报入户口前需提供出生证。
（5）复读生，需提供复读学校开具的证明。
（6）在医保服务点办理的新增在校学生、在园（所）幼儿，应提供学校或托幼机构的证明。
5.委托他人办理的，需同时提供被委托人的身份证。
五、医保服务点对符合参保条件的人员，发给《办理城镇居民基本医疗保险手续告知单》（以下简称告知单），并留存证件、资料的复印件。


如何办理、使用《门急诊就医记录册》
一、《门急诊就医记录册》的申领
1.下列人员可申领《门急诊就医记录册》
城保人员（包括离休干部）、个保领取养老金人员、需进行门诊大病医疗的个保在职人员。
2.上述人员申领《门急诊就医记录册》时，应携带《上海市社会保障卡》（以下简称《社保卡》）或《社会保障卡（医疗保险专用）》（以下简称《医保卡》）至邻近的市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申领。
二、《门急诊就医记录册》的补办
1.《门急诊就医记录册》用完后，参保人应携带《社保卡》或《医保卡》和已用完的《门急诊就医记录册》，至邻近的市、区县医保中心或服务点申请办理新册。
2.《门急诊就医记录册》遗失的，参保人应携带《社保卡》或《医保卡》至邻近的市、区县医保中心或服务点补办新册，并按规定支付补册工本费拾元。
3.《门急诊就医记录册》损坏、涂改、缺页的，参保人应携带《社保卡》或《医保卡》、《门急诊就医记录册》，至邻近的市、区县医保中心或服务点补办新册，并需按规定支付补册工本费五元。
三、《门急诊就医记录册》的使用
1.参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示和使用有效的《门急诊就医记录册》，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。
2.医保管理机构核查有关情况时，参保人应予配合，主动出示《门急诊就医记录册》。
3.《门急诊就医记录册》不得伪造、出借、冒用、涂改和撕页，缺页、涂改或标记作废的《门急诊就医记录册》无效。
4.《门急诊就医记录册》由参保人自行保管，用完的旧《门急诊就医记录册》请妥善保存。
四、其他
1.在一个医保年度内累计领、补《门急诊就医记录册》超过4次（含）的，该医保年度内再次申请补办的参保人应携带《社保卡》、《医保卡》至市医保中心，先进行医疗费用审核后，再予以办理。
2.参保人可以委托他人代为办理，被委托人在办理时应携带本人的有效证件（身份证、户口簿等）及参保人的《社保卡》或《医保卡》。


如何申请办理综合减负
一、申请综合减负的范围
参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工、退休人员，精简退职回乡老职工，在一个医保年度内，自负医疗费累计超过其上年度收入一定比例的部分，可到邻近的市、区县医保中心或街道（镇）医保事务服务点（以下简称服务点）申请减负。
二、申请办理
1.符合条件的参保人可到邻近的区县医保中心或服务点领取《上海市城镇职工医疗保险参保人员医疗费综合减负申请表》（以下简称“《申请表》”），，也可以在上海市医疗保险局网站上下载。
2.参保人在完整填写《申请表》后，在职人员应由所在单位审核后盖章证明其年收入；按14%缴费的个人缴费人员；未重新就业的协保人员，由所在地街道办事处（乡、镇）的相关职能部门审核后盖章证明；退休人员原则上不需要单位盖章证明，但需提供养老金存折。
3.参保人可凭本人的有效证件（身份证、户口簿等）、盖章证明的《申请表》、《上海市社会保障卡》或《社会保障卡（医疗保险专用）》至邻近的区县医保中心或服务点申请办理综合减负。
4.参保人可委托他人代为办理，被委托人在办理时需带本人及参保人的有效证件（身份证、户口簿等）。
三、注意事项
1.综合减负的参保人实行定点医疗。在一个医保年度内。实行综合减负的参保人自申请办理综合减负后，实行门诊定点医疗，参保人可按有关规定选定所一级医疗机构作为门诊定点医疗机构。
2.参保人进行综合减负前，应先至相关部门完成下列各类减负：透析人员减负、精神病人员住院起付线减负、低收入困难人员住院起付线减负、门急诊自负段标准差额部分减负、总工会互助保障计划、公务员补助等。
3.参保人员需在工会部门办理完互助保障计划补助10天后，才可至邻近的区县医保中心或服务点申请综合减负。